본 게시글은 굿리치㈜ 소속 설계사들이 직접 기획, 작성한 콘텐츠입니다.

​최근 눈 소식도 있고 ❄️겨울철 빙판길❄️이 늘어나면서, 
고객님들의 각종 상해 사고로 인한 보험금 청구가 많이 들어오는데요.
오늘은 상해 사고 중에서도 특히 청구가 많은 
골절보험에 대해 알아보는 시간을 가져보려고 합니다.

일반적으로 상해보험 증권을 보시면 보장 항목이 너무 많아, 
어떤 사고에 어떻게 보장을 받을 수 있는지 헷갈리시는 분들이 많으시지요.
대표적으로 골절만 하더라도 골절진단비뿐만 아니라 
5대 골절진단비도 별도의 특약으로 구성되어 있는 걸 보실 수 있을 거예요.

이 두 가지 특약은 이름은 비슷하지만, 
보장 범위와 보험금에서 큰 차이가 난다는 사실 알고 계셨나요?
오늘은 바로 이 두 가지 특약을 이해하기 쉽게 정리해 보겠습니다.

 

골절진단비 vs 5대골절진단비
핵심 차이

 

골절진단비 특약
살펴보기

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골절진단비 특약은 뼈가 부러지거나 금이 가는 등 골절로 진단받았을 때 보험금이 지급되는 보장입니다.
그렇다면 골절 관련 질병코드(KCD)는 어떤 것들이 있을까요?

부위	대표 골절 질병코드(S코드)	의미
머리/얼굴	S02	두개골 및 안면골 골절
목(경부)	S12	경부(목) 골절
흉부	S22	흉부 골절(늑골/흉추 등)
허리/골반	S32	요추 및 골반 골절
어깨/상완	S42	어깨 및 상완 골절
팔꿈치/전완	S52	전완 골절(노·자뼈 등)
손목/손	S62	손목 및 손 골절
고관절/대퇴	S72	대퇴골 골절
무릎/하퇴	S82	하퇴 골절(경골·비골 등)
발목/발	S92	발 및 발목 골절

출처 : 한국질병분류정보센터(KOICD)

골절은 보통 외부 충격으로 발생하는 상해(손상)로 기재되는 일이 흔합니다. 따라서 진료 시에는 KCD 코드 중 S00~T14(손상·중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과) 범위에서 골절에 해당하는 코드가 기재되는 경우가 많으며, 이때 주로 S코드가 사용됩니다.

여기서 중요한 점은, 진료 시에는 언제·어디서·어떻게 다쳤는지 등 사고 경위를 정확히 전달하는 것이 진단 및 기록에 도움이 될 수 있습니다.

해당 코드는 넘어짐, 충돌 등 외부의 물리적인 힘으로 신체가 손상되었을 때 부여되며, 대표적으로 염좌, 타박상, 골절 등이 포함됩니다.

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골절 진단 시 보장받는
대표 특약 4가지

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골절로 병원 진료를 받게 되면, 진단서에 적힌 진단명과 질병코드, 그리고 가입한 보험의 특약 구성에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라질 수 있습니다. 특히 상해보험에서는 ‘골절’ 관련 특약이 여러 형태로 구성되어 있어, 이름이 비슷하더라도 보장 범위와 지급 기준이 서로 다를 수 있습니다.
골절 진단과 관련해 자주 확인되는 대표 특약은 아래 4가지입니다.

• 골절진단비: 골절로 진단받으면 약관 기준에 따라 정액(일시금) 지급되는 기본 특약입니다.
• 통합상해/통합재해진단비(중등증): 상해를 경증·중등증·중증으로 분류해 보장하는 구조로, 골절이 약관상 중등증에 해당할 경우 추가 지급될 수 있습니다.
• 골절진단비(치아파절 포함): 사고로 인한 치아 파절까지 보장 범위에 포함한 특약으로, 포함 여부는 상품별로 다릅니다.
• 5대골절진단비: 보험사에서 정한 주요 부위 골절을 별도로 보장하는 특약이며, 일반 골절진단비와 중복 지급되는 경우도 있습니다.

[예시] A보험사 상해보험 골절진단비 종류별 보장금액

 

5대골절진단비
살펴보기

​이 중에서 오늘은 5대골절진단비에 대해서 알아볼게요.

5대골절진단비는 골절 중에서도 중증에 해당하는 5가지 부위만 따로 보장하는 특약입니다. 
일반 골절과 비교했을 때 상대적으로 치료 기간이 길고 후유증 위험이 큰 부위들이 바로 여기에 해당됩니다.

​5대골절에 해당하는 부위

보험사마다 세부 기준은 조금 다르지만, 보통 아래 5가지를 말합니다.
정확한 건 가입하신 각 회사 상품별 약관을 참조하시기 바랍니다.

구분	대상상병*	질병코드
1	머리의 으깸, 손상	S07
2	목의 골절	S12
3	흉추의 골절 및 흉추의 다발골절	S22
4	요추 및 골반의 골절	S32
5	대퇴골 골절	S72

_{* 대상상병 : 해당 특약(담보)에서 보장 대상으로 인정하는 ‘질병/상해(진단명)’의 범위}
※ 갈비뼈(S22.3)의 경우 보험사나 상품 시기에 따라 5대 골절에서 제외되는 경우도 있으니 반드시 해당 약관을 확인해야 합니다.
※ 5대골절 특약은 회사별 분류표 기준으로 운영되며, 골절 외 손상 코드가 포함되는 경우도 있습니다.
※ 퇴행성 변화나 병적 상태로 인한 골절은 담보 성격에 따라 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

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5대골절진단비는 일반 골절진단비와 중복 지급되는 경우가 많아, 두 특약을 함께 가입하면 보장 범위를 더 넓게 준비할 수 있습니다.
아래는 A손해보험사 5대골절 분류표입니다.

​※ 퇴행성 변화나 병적 상태로 인한 골절 (M코드)는 보상에서 제한될 수 있음
※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

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골절진단비,
꼭 필요한 이유✅

골절은 갑작스럽게 발생하지만, 치료 기간이 길어지거나 비용 부담이 커질 수 있는 대표적인 상해입니다.
특히 겨울철 미끄러짐 사고나 운동 중 부상처럼 일상에서 흔히 발생하는 만큼, 골절진단비 특약을 통해 미리 대비해두는 것이 도움이 될 수 있습니다.

1) 치료가 길어지면 ‘생활비 공백’이 생길 수 있음

골절은 단순 통증으로 끝나는 게 아니라, 깁스·보조기 착용, 통원 치료, 재활까지 이어지는 경우가 많습니다.
이 과정에서 출근이나 업무가 힘들어지면 직장인도 불편하지만, 자영업자·프리랜서라면 치료 기간이 곧 수입 공백으로 이어질 수 있습니다.
골절진단비는 이런 상황에서 현금성 지원 역할을 할 수 있습니다.

 

2) 병원비는 ‘진료비’만 있는 게 아님

골절 치료는 검사(엑스레이, CT 등)부터 시작해 물리치료, 보조기, 깁스 관련 비용 등 부수 비용이 함께 발생할 수 있습니다. 특히 항목에 따라 건강보험 적용 범위가 달라 본인 부담금이 예상보다 커질 수 있다는 점도 고려할 필요가 있습니다.

 

3) 자주 발생하는 생활형 사고에 해당

골절은 교통사고처럼 큰 사고가 아니더라도, 일상 속에서 흔히 발생합니다. 예를 들어 넘어지며 손목을 짚거나, 발을 헛디뎌 발목을 다치는 상황처럼 생활형 사고에서 빈도가 높은 상해라는 점에서 대비 목적이 분명한 편입니다.

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4) 특약 구성에 따라 보장이 확장될 수 있음

가입한 상품에 따라 골절진단비 외에도 골절수술비, 깁스치료비 등이 별도 담보로 구성되어 있는 경우가 있습니다.
이런 경우 조건 충족 시 담보별로 보험금이 지급될 수 있어, 골절 사고에 대한 보장을 보다 입체적으로 준비할 수 있습니다. (단, 지급 여부 및 기준은 상품 약관에 따라 달라질 수 있습니다.)

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마무리하며

일상생활을 하다 보면 갑작스러운 사고로 인해서 골절상을 입게 되는 경우가 종종 있습니다.
모든 상해사고를 보험으로 대비할 수는 없지만, 최소한 골절 사고 만큼은 골절진단비 또는 5대골절진단비 등의 보장을 통해서 대비를 해두시면, 장기간 치료를 받으셔야하는 골절사고에 대해서 경제적으로나 심리적으로 조금 위안이 되실 겁니다.

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골절진단비, 5대골절진단비를 포함한 상해보험
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여러분의 든든한 보험 파트너가 되어드리겠습니다.