치과 치료를 받아야 한다는
진단을 받으면 걱정이 되는 것들이 있죠.

​

첫 번째는 그 특유의 기계 소리와 통증에 대한 치료의 두려움이고,
두 번째는 치료비의 부담입니다.
몸도 아픈데 지갑 사정까지 걱정해야 하니 치과 앞에만 서면 
유독 발걸음이 무거워지곤 해서 치료를 미루시는걸 종종 보기도 합니다.

​

이러한 부담을 조금이라도 덜어보고자 치료를 시작하기 전
급하게 실비(실손의료비)로 어디까지 보장을 받을 수 있는지
문의하시거나 검색하시는 고객님들이 많으세요.

​

그래서 오늘은 내가 가입한 실손보험으로 
치과 치료비를 어디까지 돌려받을 수 있는지,
가입 시기별 보장 기준 항목을 알기 쉽게

정리해보겠습니다.

​

​

실손보험은 가입 세대와 관계없이
질병이나 상해로 인한 치료를 보장하며,
미용·예방 목적의 치료는 보장 대상에서 제외됩니다.
특히 치과 치료로 실손보험 보장을 받기 위해서는 다음 조건을 충족해야 합니다.

​

1. 질병 또는 상해로 인해 발생한 치료일 것

2. 의학적 필요성이 인정되는 치료일 것

3. 진단서 및 진료비 영수증 등 관련 서류 제출이 가능할 것

​

일부 상품은 종합병원·상급종합병원 내
진료과가 치과인 경우는 급여/비급여 치료를 보장하는
경우도 있으므로 가입 약관을 확인해보는 것이 좋습니다.
하지만 종합병원에서 분리된 치과병원이나 치과의원은 보장하지 않아요. 

고액의 임플란트나 보철 치료가 예정되어 있다면,
치료 전 보장 여부를 미리 확인해보시는 것을 추천드립니다.

✔️ 여기에 플러스! [일반상해의료비] 특약 가입 여부도 확인하세요!

1세대 실비 중 '일반상해의료비' 특약이 있다면, 외부 사고(상해)로 치아가 깨져
발생한 임플란트나 크라운 같은 비급여 보철 비용도 일반 치과 여부와 관계없이
가입 한도 내에서 치료비를 돌려받는 사례도 있습니다.
※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

​

​

​

2세대 이후 실손보험은 치과 진료비 영수증상
건강보험 급여 항목에 해당하는 본인부담금을 청구할 수 있습니다.

​

• 보존치료 : 인레이, 온레이, 레진 (성인) 등

• 보철치료 : 크라운, 브릿지

• 기타 : 치주골이식(뼈이식), 심미치료(미백, 교정, 라미네이트)

• 단, 만 12세 이하 어린이 레진 치료는 제외!

(어린이의 경우 충치로 인한 광중합형 복합레진 치료 시
건강보험 급여가 적용되므로 실손보험 청구가 가능해요.
이때는 충치 진단서와 치료 영수증이 필요합니다.)
※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

​

​

​

​

​

일반적인 충치치료나 보철치료와 달리
질환 치료 목적의 진료는 실손보험 청구가 가능한 사례​가 있습니다.

대표적으로 질병분류코드 K09~K14에 해당하는
구강질환이 여기에 포함될 수 있습니다.

​

• K09 : 구강 영역의 낭종

• K10 : 턱의 기타 질환

• K11 : 침샘 질환

• K12 : 구내염 및 관련 병변

• K13 : 입술 및 구강점막 질환

• K14 : 혀의 질환

​

다만 보장 여부는 실손 가입 시기와 약관, 치료 목적 등에
따라 달라질 수 있으므로 보험사 확인이 필요합니다.

​※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

​

​

​

​

충치, 잇몸질환, 상해 여부와 관계없이
임플란트 식립 비용과 재료비는 실손보험 보장 대상이 아닙니다.
하지만 임플란트 치료 과정에서 발생하는 
급여 항목은 청구가 가능합니다.
영수증상 [급여] 칸에 찍히는 아래 항목들을 꼭 확인하세요.​

• 발치 수술비 및 마취 비용

(치과에서 직접 발치부터 시작하는 치료여야 인정, 빠져있던 빈자리에 심는 임플란트는 제외)

• 구강 엑스레이 촬영

• CT 촬영 비용

• 잇몸 염증 치료비

• 처방 약제비

등이 해당될 수 있습니다.

​

만 65세 이상 어르신의 경우,
평생 2개까지 국가 건강보험 적용을 받아
임플란트 총액의 30%만 본인부담금으로 내게 됩니다.

이 30%의 본인부담금은 '급여' 항목에 해당하기 때문에,
가입되어 있는 실비보험으로 청구하여 환급을 받을 수 있습니다.

다만 임플란트 식립 비용과 재료비 자체를 실손보험에서 보장하는 것은 아니며,
건강보험이 적용되는 본인부담금 부분에 한해 실손 청구가 가능합니다.

​

보장의 핵심은 치아파절의 '원인' 입니다.

​1. 상해로 인정되는 경우

• 넘어짐

• 외부 충격

• 사고로 인한 치아 손상

• 외부의 우연하고 급격한 사고

​2. 상해로 인정되지 않는 경우

• 충치가 진행되다가 치아가 부러진 경우

• 풍치로 약해진 치아가 깨진 경우

• 노화로 인한 파절

​

이 경우에는 질병으로 분류되어 상해 보장을 받을 수 없습니다.

※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

​

​

​

​

​

임플란트, 치아 교정, 크라운처럼 실손보험으로 보장받기
어려운 치과 치료는 별도의 대비가 필요할 수 있습니다.

이런 경우에는 실손보험만으로 부족한 부분을 치아보험으로
대비하는 것을 추천드립니다.

치과치료 '비급여 항목'이 대략적으로 얼마인지 궁금하다면,
국민건강보험공단 홈페이지나 앱(The건강보험)의
[비급여 항목 치료비 내역] 메뉴에서 아주 쉽게 조회할 수 있습니다.

이런 고액 치료비 부담을 줄이기 위한 현실적인 대안이 바로 '치아보험'인데요.
하지만 치아보험은 이미 치료를 받은 치아는 보장 대상에서
제외되는 경우가 많기 때문에 가입 시점이 중요합니다.

대부분의 치아보험은 약 90일 전후의 면책기간과
1~2년 정도의 감액기간이 있습니다.
치료가 예정된 이후 가입하면 원하는 보장을 받기 어려울 수 있습니다.

​

• 아직 치료하지 않은 치아가 많은 경우

• 향후 크라운 또는 임플란트 치료 가능성이 있는 경우

• 20~40대로 치과 치료 빈도가 증가하는 시기인 경우

• 실손보험만으로는 치과 보장이 부족하다고 느끼는 경우

​

치아보험 가입 전에는 현재 치아 상태와
과거 치료 이력을 정확하게 고지해야 합니다.
고지 의무를 제대로 이행하지 않을 경우 보험금 지급에 제한이 
발생할 수 있으니 주의가 필요합니다.

※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

​

​

​

​

​

Q. 충치 치료도 실비 청구가 가능한가요?

A. 급여 항목에 해당하는 충치 치료는 실비 청구가 가능합니다.
다만 레진, 인레이, 크라운 등 비급여 치료는 대부분 보장되지 않습니다.

​

Q. 사랑니 발치는 실비 청구가 가능한가요?

A. 건강보험 급여가 적용된 사랑니 발치는 실손보험 청구가 가능합니다.

​

Q. 임플란트 비용도 실비 보장이 되나요?

A. 임플란트 재료비와 식립 비용은 보장되지 않지만,
발치나 검사비 등 급여 항목은 청구가 가능합니다.

​

Q. 치아보험 가입 후 바로 보장받을 수 있나요?

A. 대부분의 치아보험은 면책기간과 감액기간이
적용되므로 가입 직후에는 보장이 제한될 수 있습니다.

치과 치료가 예정되어 있다면 가입 전 약관을 확인해보는 것이 좋습니다.
치과 방문 전에는 가입한 보험의 보장 개시일과 약관을 한 번 더 확인해보시고,
진단서와 영수증도 꼼꼼히 챙겨두시기 바랍니다.

생각보다 받을 수 있는 보험금을 놓치는 경우도 꽤 있습니다.

※보험사 및 상품별로 상이할 수 있기에 관련한 세부사항은 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

​

​

치과 치료를 앞두고 있다면
치료 시작 전에 가입한 보험을 먼저 확인해보세요.​

같은 실손보험이라도 가입 시기와 특약에 따라
보장 범위가 달라질 수 있습니다.

내 보험으로 받을 수 있는 보장이 궁금하거나
치아보험이 필요한 상황인지 고민된다면
전문가와 함께 가입 내역을 점검해보시고
필요한 보장을 확인해보시기 바랍니다.
편하게 연락주세요.