실비 혜택은 제대로 알아야 누릴 수 있어요! (실비 면책 사례, 전문가 필요한 이유)
#보험의이치
안녕하세요.
굿리치 부산경남본부 BTS사업단
전상희 보험컨설턴트입니다.
(굿리치 어플 다운로드 ▶ 추천인코드 402882)
녹아내릴 듯한 땡볕더위가 가는 듯 하니,
아침저녁으로는 다소 선선해진 것 같습니다.
여전히 저의 핸드폰은
여러 보상 청구건들과
면책 해결건으로 뜨겁지만요..^^
저번에 알려드린 태아보험과
어린이보험의 차이점에 이어
이번에는 실비청구를 어떻게 해야
혜택을 잘 보실 수 있는지에 대해
저의 사례로 예를 들어 설명해 드리려고 합니다.
우리나라 국민이라면
모두 다 보험이 있습니다.
그게 뭐죠? 바로, 국민건강보험이죠.
우리나라는 의료 선진국 답게 이 공적보험으로
병원 급여에 관한 부담은 어느 정도 해결이 됩니다.
그러나, 한 걸음 더 나아가
급여와 비급여까지 자기가 쓴 만큼
본인부담금을 빼고
일정 부분 돌려받는 보험도 있습니다.
바로 민영보험의 실손의료비 보험인데요!
줄여서 #실비 혹은 #실손 이라고도 합니다.
이렇게 국민건강보험 위에 실비를 안고
그 위에 추가적으로 진단비나 수술비 등을
보완해서 가지고들 계실텐데요.
제가 고객님 컨설팅을 해드리다보면,
기본적으로 실비는 거의 가지고 계시지만,
실비와 다른 보험의 보상이 어떤 차이인지
헷갈려하시는 분들이 많으십니다.
그래서 쉽게 설명해 드리면,
실비는 의료비 지출 즉, 내 카드값에서 쓴 만큼
자기부담금 공제 후 보상을 받을 수 있습니다.
그와 반대로, 실비 외 별도로 마련한 보험은
정액 혹은 비례적으로, 혹은 해당 담보가 있을 때
보상을 받으실 수 있습니다.
실비 청구,
제대로 해야 하는 이유
문제는 간혹 실비를 청구하신다고 해도, 보상이 자동으로 따라가지 않는 경우도 있다는 것입니다.
행여나 직접 챙겨서 모든 보험사에 청구하신다고 해도, 면책 건이나 누락 건들을 직접 해결하기란 쉽지 않기 때문에
1)가지고 있는 보험을 종합적으로 관리해 드리고
2)보상까지 챙겨 줄 수 있는 담당자를 곁에 두는 것이 안전합니다.
보험료는 꼬박꼬박 내는데, 몰라서 혜택을 못 받으면 안 되니까요. 고객의 편에서 성실히 임하는 담당자가 있어야, 계약자의 권리도 꼼꼼히 지켜질 수 있습니다!
그럼 이제, 제가 실제 고객님들께 도움을 드렸던 사례를 소개해 드릴까 합니다.
실비 청구,전문가가 필요한 이유
요즘은 청구가 간소화 되어 있어 직접 어플로 하시거나, 어르신 세대분들께서는 자녀분에게 청구를 맡기시곤 하는데요. 대부분은 맞게 보상이 들어오지만 때론, 면책 건이나 누락 건으로 인해 어려움을 겪는 경우도 많습니다.
또, 잘 들어 왔어도 금액이 제대로 되었는지 일일이 확인하기란 어렵기 때문에, 전문가가 없이 혼자 해결하려다 보면 스트레스를 받기 쉽습니다.
그래서 저는 고객님 한 분 한 분과 소통하며, 직접 청구를 도와드리고 있습니다! 앞서 말씀드렸다시피, 면책 건이나 누락 건 때문에 재차 청구를 해야 하는 수고로움을 덜어 드리고, 스트레스 받지 않고 보험혜택을 오랫 동안 유지할 수 있도록 하기 위함이죠.
지금부터는 제가 직접 고객님의 실비를 재청구하여, 면책보험금을 3달 만에 받아낸 사례를 소개해 드리겠습니다!
제가 직접 해결한
실비 재청구 사례
📌 1인실 이용료
실비 청구 면책 사례
저와 만난 고객님은 기존에 다른 설계사분을 통해 태아보험을 가입하고, 유지 중인 상황이었습니다.
문제는 자녀분이 수족구와 독감으로 입원절차를 한 후에, 병원의 권유로 1인실을 그대로 이어 쓰게 되었을 때 발생했죠.
상황인 즉, 주치의가 별 다른 설명 없이 1인실 사용을 권유하여 (병원에 다인실 격리병동에 자리가 있음에도 불구하고) 계속 쓰게 되었는데, 퇴원 수속시 생각보다 더 많이 나온 입원진료비에 1차로 놀라고, 실비 청구를 하고 나서야 1인실 이용료가 면책 사항임을 알아 2차로 놀라고 더 억울한 상황에 놓이게 된 것이었습니다.
사실 치료 자체는 비급여로 처리되더라도, 실비에서 1인실 이용료는 상급병실 차액 50%에서 일 10만원 한도로 보상되어야 합니다.
하지만 고객님은 어떤 이유에서인지 실비 보험에 가입한 보험사를 통해 '전액 면책 처리'를 받게 되었고, 결국 저에게 도움을 청할 수밖에 없는 상황이었죠.
그래서 저는 고객님을 먼저 안심시켜 드리고, 건강보험심사평가원에 해당 내용에 대한 민원을 제기한 후 '정당하게 비급여가 산출되었다' 라는 답변을 회신 받았습니다.
그리고 해당 서류를 재첨부하여 실비 재청구를 진행하고, 결과적으로 청구 금액이 고객님께 정상적으로 지급되는 것까지 확인시켜드렸죠.
애초에 병원에서 충분한 설명과 다인실 격리실 배정 안내를 해주었더라면, 세달 동안 고객님이 마음고생 할 일이 생기지도 않았을 겁니다.
하지만 의사는 의술의 전문가지 보험 전문가는 아니기 때문에, 실비 등의 보험금을 청구할 땐 스마트하게 신뢰할 수 있는 담당자와 함께 보험 혜택을 챙기는 게 중요합니다!
※ 위 사례는 청구 사례 예시 중 하나일 뿐, 모든 경우 동일하게 적용되진 않습니다.
📌 인공 관절 수술
실비 청구 면책 사례
다음은 요즘 60대 이상 분들께서 많이들 받으시는 인공관절 수술 후 실비 면책된 사례를 어떻게 해결했는지 보여 드리겠습니다.
예전에는 인공관절 수명이 10년이었지만 요즘은 의료기술이 발전하여 20년도 가능하다고 합니다. 그래서 미루었던 무릎 인공관절 수술을 하는 어르신 분들이 참 많아졌는데요.
문제는 무릎 한 쪽당 총 400만 원~600만 원 정도의 카드값은 어르신들의 입장에서 매우 큰 금액임에도 불구하고, 실비 청구 후 일부 면책이 되는 경우가 더러 있다는 것입니다.
올해 3월, 무릎 인공관절 수술을 하신 저희 고객님 청구 건도 예외는 아니었죠.
고객님은 왼쪽 무릎 인공관절 치환술로 총 581만 원의 병원비를 결제하였으나, 80만 원 가량의 병원비 지급이 면책되고 말았습니다.
그래서 저는 보험사의 보상과와 면책 사유에 대해 통화를 한 후, 고객님께 아래와 같이 서류 보완을 요청드렸죠.
그 결과, 고객님께서는 부지급 건에 대해 다시 지급 받으실 수 있었습니다. 자기부담금 10% 빼고 모든 금액을요!
위 고객님의 면책 사유는 무엇이었을지 궁금하지 않으신가요?
제가 보험사 보상과와 직접 통화한 결과, 보험회사 입장에서 면책된 사유는 "인공관절수술을 위한 입원과 치료 목적에 맞지 않는 고가의 비급여 검사, 영양제 투여 항목" 때문이었습니다.
그러나 실비는 약관에 의거하여, "합당한 치료 목적"이면 보상되어야 합니다. 그래서
1)안전한 수술을 위해 의사가 환자의 현재 상태를 팔로우업 하는 과정에서 발생한 추가 의료행위
2)기저질환이 있을 경우 이루어진 치료 목적의 의료행위
3)검사 중 다른 질병이 발견 되는 경우
4)의료진 처방 하에 이루어진 적절한 수액처방
등의 의료행위들도 "합당한 치료 목적"이라는 목적성에 부합한다면, 청구 가능합니다.
따라서 저는 병원이나 고객님의 사적 이익이 아닌, 필요에 의한 치료목적의 검사임을 추가 서류로 증명하였고 그 결과 고객님을 대신해 검사비를 지급받을 수 있었습니다.
※ 위 사례는 청구 사례 예시 중 하나일 뿐, 모든 경우 동일하게 적용되진 않습니다.
글을 마무리하며
사람마다 같은 같은 진료와 같은 카드값이 발생되더라도, 보상 받는 실비 금액은 다를 수 있습니다. 그 이유는, 실비 가입 시기가 다르기 때문입니다.
따라서, 고객님들께서도 실비 보험금을 청구할 때는 가입한 시기에 따라 보상의 범위와 면책기간의 차이, 그리고 갱신 보험료의 차이도 크게 달라진다는 점을 유의하는 것이 좋습니다.
또한, 실비는 보상범위가 굉장히 광범위 하다 보니, 구세대~4세대 실손에서의 급여/비급여 보상이나 본인부담금 비율은 비교적 잘 알아도 정작 구체적인 항목들에 대한 보상 여부까지는 알지 못하는 경우가 많습니다. 바로 아래와 같은 항목들에서요!
Q. 내 실비에서는 약값을 보상 받을 수 있을까?
Q. 내 실비에서 치과진료 보상받을 수 있을까?
Q. 내 실비에서는 치매도 보상될까?
Q. 내 실비에서는 한의원도 보상이 될까?
Q. 내 실비는 만기가 언제까지일까?
Q. 내 실비는 면책기간이 있을까?
Q. 내 실비에서는 코로나치료가 지원항목이 아니지만 코로나 검사비 정말 받을 수 없을까? 등
그래서 잘 몰라서 청구 자체를 포기해 버리거나, 보험사 고객센터에 직접 전화를 걸어 물어봐도 무슨 말인지 모르겠다는 분들도 많습니다. 주변에 전문가가 있지 않는 이상 속 시원히 알 방법도 딱히 없기도 하고요.
그래서, 실비 보상과 관련해 누수가 생겼다면, 저와 같은 전문가에게 맡기실 것을 추천드립니다. 저는 위에서 말씀드린 두 가지 사례 외에도, 보험 청구를 어려워 하거나 보상 절차를 힘들어하시는 분들을 위해 많은 솔루션을 제공해 드리고 있기 때문에 분명 도움이 되실 거라 믿습니다 :)
보험은 알아야 혜택을 누릴 수 있습니다. 대형 보험사라고 해서, 오래 근무한 설계사라고 해서, 보험료를 많이 냈다고 해서 보상이 잘 나오는 것은 아닙니다. 보상은 어떤 경우라도 '청구 서류가 잘 준비되어야' 그에 합당한 결과를 받으실 수 있습니다.
따라서
1)약관대로 해당 담보의 서류를 잘 갖추고
2)보험금 지급 후 가입 당시의 가입내역과 약관대로 보험금이 지급되었는가에 대한 여부까지 꼭 꼼꼼히 체크하셔서, 가입한 실비에 대한 혜택을 제대로 누리실 수 있으면 좋겠습니다.
이상, 굿리치 부산경남본부 BTS사업단의 전상희 보험컨설턴트였습니다. 감사합니다 :)
Written by. 굿리치 부산경남본부 BTS사업단 전상희
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