빙판길 넘어짐 상해 발생,
보상 가능할까요?

 

겨울철 골절 사고가
늘어나는 이유

​2024년 응급실 손상 통계에 따르면 내원환자 총 86,633명 중 40.0%의 환자가 추락 및 낙상으로 내원한다고 합니다.특히나 겨울철에 손상 발생이 37.9%로 가장 많았다고 합니다.
<질병관리청 국가손상정보포털 2024 손상 유형 및 원인 통계>

겨울이 되면 골절·상해사고가 급증하는 이유는 다음과 같습니다.

• 추위로 인해 몸이 경직되고 반응 속도가 느려짐
• 주머니에 손을 넣고 걷는 경우가 많아 낙상 시 방어가 어려움
• 빙판길·결빙 구간 증가로 인해 미끄러짐 사고 빈번

특히, 주머니에 손을 넣고 걷거나 뛰는 행동은 넘어질 때 손으로 충격을 흡수할 수 없기 때문에 매우 위험합니다.
겨울철에는 반드시 장갑을 착용하고, 손을 밖으로 꺼내 둔 상태로 걷는 것이 좋습니다.

출근길 곳곳이'빙판길'..."그늘진 곳 피하고 장갑끼세요"

그렇다면 과연 겨울철 빙판길 넘어짐으로 인한 치근 파절도 보험에서 보상이 가능할까요?🤔
제 지인의 사고 사례를 바탕으로, 보상 가능 여부를 차근차근 이해하기 쉽게 정리해드릴게요.

Case 1. 골절진단비
지급 가능할까요?

가장 대표적인 담보(특약)입니다.
뼈가 완전히 어긋나는 골절뿐 아니라 실금(균열) 골절도 진단비 지급 대상입니다.
다만 가입한 특약에 따라

• 치아파절 포함형
• 치아파절 제외형

으로 구분되며, 이번 사례는 치아파절이 제외된 약관이라 골절진단비는 지급 대상에서 제외되었습니다. 😥
※보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

Case 2. 5대골절(중대골절) 진단비
지급 가능할까요?

보험사에 따라 ‘5대골절’, ‘10대골절’, ‘중대골절진단비’ 등으로 불리며 다음 부위 골절 시 보상이 가능합니다.

골절 부위
머리	경추	흉추	요추	골반	대퇴골 등

치아는 해당 부위가 아니므로 이번 사례는 지급 대상이 아닙니다.😥
​※보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

 

Case 3. 골절수술비 / 5대골절 / 상해수술비
지급 가능할까요?​

골절이나 상해사고로 수술을 받은 경우 지급되는 특약입니다.
이번 사례는 원래 치조골이식술 계획은 없었지만, 발치 후 잇몸이 무너지는 바람에 치조골이식술을 진행하게 되었습니다.
그 결과,

• 골절수술비 30만 원
• 상해수술비 100만 원

총 130만원을 지급받았습니다. 👏
※보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

💡보상 전문가의 꿀팁!💡 ​치아파절이 제외되어 있으니 골절수술비도 지급 불가라고 안내받는 경우가 종종 있습니다. 그러나 ‘골절진단비’와 ‘골절수술비’는 약관상 분류 체계가 다를 수 있으므로 약관을 꼼꼼히 확인하셔야 합니다. 같은 치아파절이라도 수술의 성격에 따라 지급 가능성이 달라질 수 있습니다.

일반적으로는 위 3가지 청구(골절수술비 / 5대골절 / 상해수술비)하고 일부 치료비(급여 항목)를 실손보험으로 청구하여 자기부담금을 제외한 금액을 돌려받게 됩니다.

 

사고가 발생하면 치료에 전념해야 할 시기임에도, 보상 가능 여부에 대한 불확실성 때문에 불안이 커지는 경우가 많습니다.🥺
해당 사례에서도 사고 경위와 약관 기준을 바탕으로 보상 가능성을 사전에 면밀히 검토한 후 청구를 진행했고, 
그 결과 정상적으로 보상이 이루어졌습니다.
이는 보상 전문가(보험설계사)가 사고 경위와 약관 기준을 바탕으로 객관적으로 판단하고,
청구 절차를 체계적으로 관리할 경우 고객이 치료에만 집중할 수 있음을 보여주는 사례입니다.

✅2009년 9월 이전 가입자라면 더 유리할 수도?

제 지인은 2009년 9월 이전에 가입한 ‘일반상해의료비’특약이 있어 급여·비급여를 포함한 전체 비용 약 150만 원을 전액 지급받았습니다.
다만 이 부분은 무조건 받을 수 있는 것은 아닙니다.

일반상해의료비는
➡ 사고 발생일로부터 180일 이내 치료가 원칙

​지인의 경우

치근 파절 3월➡️

치조골이식술 12월

=대략 300일

 

즉, 180일을 초과한 상황이라 원칙적으로는 지급 불가입니다.

하지만 발치 당시에는 치조골이식 계획이 없었고, 이후 예상치 못한 잇몸 붕괴로 인해 치료가 불가피했다는 점을 근거로 충분한 소통·설득을 통해 예외적으로 보상 승인을 받았습니다.
※본 사례는 사고의 특수성과 인과관계를 입증하여 예외적으로 승인된 결과로, 일반적인 보상 기준과는 차이가 있을 수 있습니다. 
보험사 및 상품, 개별 약관의 내용에 따라 보상 여부는 상이하므로, 실제 청구 전에는 반드시 해당 약관을 참조하거나 전문가의 개별 진단을 받으시길 권장합니다.

※보험사 및 상품별로 상이할 수 있으므로, 관련한 세부사항은 반드시 해당 약관을 참조하시기 바랍니다.

✅Check Point✅
혹시 과거의 상해 사고나 교통사고 등으로 지급받지 못한 보험금이 있지는 않을까요?
상해사고, 낙상, 치아파절, 교통사고 치료 등의 경우 약관의 세부 조건에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라지고, 고객 스스로 판단해서 놓치는 경우가 매우 많습니다.
과거 사고로 보상을 받지 못했거나 “이건 안 되겠지…” 하고 포기한 부분이 있다면 약관 기반으로 다시 한번 점검해보는 것을 추천드립니다.