왜 벌써 '5세대'
이야기가 나올까?🤔

"4세대로 바꾼 지 얼마나 됐다고 또?"라고 생각하실 수 있어요. 4세대가 출시된지 5년 만에, 5세대 논의가 급물살을 타고 있거든요. 개정의 핵심 이유는 두 가지로 나눠 볼 수 있어요!

 

📌 비급여 과잉 진료 통제 실패

금융위원회의 실손보험개혁방안 주요 QA에 따르면, 현재 보험업계는 실손보험에서만 매년 1조 원이 넘는 막대한 손실을 보고 있다고 해요. 실제로 2024년 실손보험금 지급액은 무려 15조 2천억 원! 이 중 도수치료나 영양주사 같은 비급여 항목에 지급된 보험금만 5조 4천억 원으로 전체의 35% 이상을 차지하며, 누수가 심각한 상황이에요.

 

📌 적자 구조의 지속

병원을 거의 가지 않는 대다수의 선량한 가입자가 소수의 '의료 쇼핑족' 보험금을 대신 내주는 불합리한 구조를 보다 강력하게 끊어내겠다는 의도입니다.

 

출시 예정
5세대 실손 미리보기🔍

5세대 실손보험은 필수 의료는 강화하되, 과잉 진료가 우려되는 비급여 항목은 확실하게 쪼개서 관리하는 것이 특징입니다! 중증환자에게는 적절한 보상이 이루어질 수 있도록, 비급여 항목에 대해 특약을 2가지로 구분해 보상 내용을 차등화하는 안을 고려하고 있어요.

📌 급여항목

급여의 경우에는 4세대와 자기부담률이 20%로 동일해요! 기존에는 면책되던 임신·출산(O코드) 급여 의료비에 대해서도 보장 가능하고요!

 

📌 비급여항목

"내는 돈도, 받는 돈도 확 줄인다"는 방침으로 비중증 항목에 대한 자기 부담금이 대폭 확대될 예정이에요.

 

구분		4세대	5세대 개정안
적용 대상		중증 · 비중증 구분 없음	비급여 중증 질병 · 상해 (특약1)	비급여 중증 질병 · 상해 (특약2)
보장 한도		연 5,000만 원	좌동 상급 · 종합병원 입원 시 자기부담 한도 500만 원 신설	연 1,000만 원
보장 한도	입원	한도 없음		(병·의원) 회당 300만 원
	통원	회당 20만 원		일당 20만 원
보장 한도	입원	30%		50%
	통원	최대 30%, 3만 원		최대 50%, 5만 원
부지급 항목		미용, 성형 등		미용, 성형 + 도수치료, 체외충격등 근골격계 치료 및 비급여 주사제 등 신의료기술

📌 자기부담금 50% 시대